__________________________________
__________________________________
(найменування дозвільного органу)

Замовник (водокористувач)

__________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи

__________________________________
адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання

__________________________________
(перебування),

__________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків,^*

__________________________________
контактні дані,

__________________________________
найменування юридичної особи, її місцезнаходження,

__________________________________
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ)

__________________________________

Прошу видати дозвіл на спеціальне водокористування ___________________________________________________________________________________________
з метою ____________________________________________________________________________________,
назва басейну річки, водного об'єкта і його місцезнаходження _______________________________________,
дозвіл від ____________ N ____________, виданий ________________________________________________
                                                                                              (найменування органу, що видав дозвіл)
___________________________________________________________________________________________
                                            (зазначається в разі повторної видачі дозволу)

Додатки:

1. Обґрунтування потреби у воді з помісячним нормативним розрахунком водокористування і водовідведення на ____ арк.

2. Опис та схема місць забору води та скиду зворотних вод на ____ арк.

3. Нормативи гранично допустимого скидання (ГДС) забруднюючих речовин у водні об'єкти із зворотними водами (з розрахунком на кожний випуск (скид) окремо) на ____ арк.

4. Затверджені індивідуальні технологічні нормативи використання питної води (для підприємств та організацій житлово-комунального господарства, суб'єктів господарювання, які надають послуги з централізованого водопостачання та/або водовідведення, житлово-експлуатаційних підприємств та організацій) на ____ арк.

5. Копія правовстановлюючих документів на водні об'єкти (для орендарів водних об'єктів) на ____ арк.

Цим підтверджую достовірність даних, що зазначаються в поданих документах.

Замовник
(водокористувач)

____________
(підпис)

_______________________
(власне ім'я та прізвище)

____________
Примітка. На кожній сторінці заяви замовником (водокористувачем) проставляється підпис.

* Серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта).