1. Найменування (прізвище, власне ім'я, по батькові (у разі наявності)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

2. Ідентифікаційний код юридичної особи в ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім випадків, коли фізична особа через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті) ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3. Місцезнаходження ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

4. Форма власності __________________________________________________________

5. Країна реєстрації _________________________________________________________

6. КВЕД основної діяльності ________________________________________________
_______________________________________________________________________________

7. Керівник оператора критичної інфраструктури (найменування посади, прізвище, власне ім'я, по батькові (у разі наявності), контактні дані) _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

8. Кінцевий бенефіціарний власник / контролер

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

9. Унікальний реєстровий номер, дата реєстрації об'єкта критичної інфраструктури у Реєстрі об'єктів критичної інфраструктури _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

10. Назва об'єкта критичної інфраструктури

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

11. Категорія критичності ___________________________________________________

12. Місцезнаходження об'єкта критичної інфраструктури

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Загальна площа території ___________________________________________________

Кадастровий номер _________________________________________________________

Координати _________________________________________________________________

Інші відомості, що можуть характеризувати місцезнаходження об'єкта критичної інфраструктури __________________________________________________
_______________________________________________________________________________

13. Власник об'єкта критичної інфраструктури _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

У разі належності оператора критичної інфраструктури до державної або комунальної форми власності зазначається інформація про суб'єкта, до сфери управління якого він належить (господарського відання, оперативного управління) __________________________________________________.

14. Загальна кількість працівників на об'єкті критичної інфраструктури _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Розрахункова кількість осіб, які можуть одночасно перебувати на об'єкті критичної інфраструктури __________________________________________________

Кількість працівників найбільшої працюючої зміни об'єкта критичної інфраструктури та забезпечення їх укриття у захисних спорудах цивільного захисту, що готові до використання за призначенням _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

15. Особа, відповідальна за організацію захисту критичної інфраструктури та забезпечення постійного зв'язку з відповідними суб'єктами національної системи захисту критичної інфраструктури _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

16. У разі наявності на об'єкті критичної інфраструктури об'єкта критичної інформаційної інфраструктури зазначається інформація про особу та/або підрозділ, що відповідає за стан захисту інформації (забезпечення інформаційної безпеки) та кіберзахисту об'єкта критичної інформаційної інфраструктури, зокрема тих, на яких покладено функції служби захисту інформації (прізвище, власне ім'я, по батькові (у разі наявності), номер телефону, адреса електронної пошти) __________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

17. Секторальний орган у сфері захисту критичної інфраструктури:

сектор _______________________________________________________________________;

підсектор ___________________________________________________________________.

18. Тип основної послуги ____________________________________________________

Життєво важлива функція, яку виконує, та/або послуга, яку надає, об'єкт критичної інфраструктури __________________________________________________

КВЕД ________________________________________________________________________

19. Критичні елементи об'єкта критичної інфраструктури

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

20. Наявність критичної інформаційної інфраструктури

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

21. Розташування об'єкта критичної інфраструктури стосовно транспортної інфраструктури, що складає єдину транспортну систему (із зазначенням найменування, місцезнаходження, відстані тощо), зокрема:

автомобільна (дороги, мостові переходи, автовокзали, автостанції тощо) _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

залізнична (залізничні колії, мостові переходи, вокзали, станції, платформи, переїзди)________________________________________________________

повітряна (аеропорти, аеровокзали, аеродроми, злітно-посадкові смуги) _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

річкова та морська (річкові та морські порти, річкові та морські вокзали, причали)______________________________________________________________________

метрополітен ________________________________________________________________.

22. Розташування об'єкта критичної інфраструктури (із зазначенням найменування, місцезнаходження, відстані тощо) відносно:

населених пунктів ___________________________________________________________;

житлових будинків __________________________________________________________;

будівель _____________________________________________________________________;

споруд _______________________________________________________________________;

місць масового перебування людей _______________________________________.

23. Розташування об'єкта критичної інфраструктури відносно систем енергозабезпечення (із зазначенням найменування, місцезнаходження, відстані тощо):

електромережі ______________________________________________________________;

газопроводи ________________________________________________________________;

споруди _____________________________________________________________________.

24. Розташування об'єкта критичної інфраструктури відносно систем життєзабезпечення (із зазначенням найменування, місцезнаходження, відстані тощо):

водопровідні мережі ________________________________________________________;

тепломережі ________________________________________________________________;

киснепроводи та їх технічні споруди __________________________________;

25. Розташування об'єкта критичної інфраструктури відносно пожежно-рятувальних підрозділів (частин), що залучаються до ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій і пожеж (із зазначенням найменування, місцезнаходження, відстані тощо) __________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

26. Розташування об'єкта критичної інфраструктури відносно об'єктів підвищеної небезпеки (із зазначенням найменування, місцезнаходження, відстані тощо) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

27. Кліматичний район ______________________________________________________

28. Сніговий район __________________________________________________________

29. Вітровий район __________________________________________________________

30. Характеристика ґрунтової основи ______________________________________

31. Загрози природного походження (землетруси, сейсмічність, зсуви, обвали, просідання, повені, дощові паводки, підтоплення, селі, сильні хвилі, припай, пожежі (лісові, степові, торф'яні) _____________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

32. Інші відомості ____________________________________________________________

33. Найменування технологічного процесу

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

34. Відповідність вимогам безпеки (відповідає/не відповідає)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

35. Стан технологічного обладнання (задовільний/незадовільний)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

36. Найменування та вид джерела небезпеки (найменування, код і рівень можливих надзвичайних ситуацій) _________________________________________

37. Небезпечні речовини та матеріали (хімічні, вибухопожежо- та пожежонебезпечні), їх кількість та відповідність умовам зберігання (відповідає/не відповідає) __________________________________________________

38. Інші відомості ___________________________________________________________

__________________________
(найменування посади керівника або уповноваженої особи оператора
критичної інфраструктури)

____________
(підпис)

________________________
(власне ім'я, прізвище)

___ ____________ 20__ р.

М. П. (у разі наявності)