Північний міжрегіональний сектор

^{(найменування дозвільного органу)}

Замовник (водокористувач)

________________________________________________

^{(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи,}

________________________________________________

^{адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання}

________________________________________________

^{(перебування),}

________________________________________________

^{реєстраційний номер облікової картки платника податків,*}

________________________________________________

^{контактні дані,}

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ТОВАРИСТВО»…