АКТ
про демонтаж та встановлення (заміну) лічильника води на артезіанській свердловині
№____ м. ____________ «___» __________ 20__ р.
Ми, що нижче підписалися, комісія у складі:
1. __________________________________________
(посада, ПІБ)
2. __________________________________________
(посада, ПІБ)
3. __________________________________________
(посада, ПІБ)
Склали цей акт про те, що на об’єкті: (назва підприємства, адреса, свердловина №___ ), було проведено заміну лічильника води.
1. Демонтований лічильник:
Тип/модель: _______________________________
Заводський №: _____________________________
Рік випуску: ______________________________
Остання повірка: __________________________
Показники на момент демонтажу: __________ м³
2. Встановлений лічильник:
Тип/модель: _______________________________
Заводський №: _____________________________
Рік випуску: ______________________________
Дата повірки: _____________________________
Початкові показники: _____________________ м³
3. Додаткова інформація:
Причина заміни: ___________________________
(наприклад: закінчення строку повірки, несправність, модернізація)
Місце встановлення: _______________________
(свердловина, вузол обліку, інше)
Лічильник встановлено згідно з технічними вимогами та придатний до експлуатації.
Підписи сторін:
_____________________ /_____________/
_____________________ /_____________/
_____________________ /_____________/