Підстава для внесення зміни до угоди про умови користування надрами (відповідно до частини другої статті 166 Кодексу України про надра)

Наявна угода про умови користування надрами

_________________

дата

_____________________________________

номер

Наявний спеціальний дозвіл на користування надрами

_________________

дата

______

номер

__________________

строк дії

Вид користування надрами

Корисна копалина
(відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 12 грудня 1994 р. N 827)

Назва ділянки надр

Місцезнаходження

_________________

область

_______________________

район

______________________________________________________

населений пункт

______________________________________________________

прив'язка на місцевості

Заявник

Фізична особа — підприємець

_______________________

прізвище

_______________________

власне ім'я

_______________________

по батькові (за наявності)

_______________________

реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)

_______________________

серія (за наявності) та номер паспорта

_______________________

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) 

_________________________________________________________________

місце проживання

_________________________________________________________________

адреса для листування

Юридична особа

_________________________________________________________________

найменування

_________________________________________________________________

ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ

_________________________________________________________________

місцезнаходження

_________________________________________________________________

адреса для листування

Інформація для зв'язку

_______________________

номер телефону

_______________________

адреса електронної пошти

Додаток

Порядковий номер

Найменування документа

Даю згоду на розкриття змісту геологічної інформації, що створена (придбана) за власні кошти

Уповноважена особа

_________________________________________________________________

прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

_________________________________________________________________

найменування посади

Підпис заявника _________________________________________________________________
(заява підписується відповідно до законодавства про електронний документообіг з накладенням на нього кваліфікованого електронного підпису або удосконаленого електронного підпису відповідно до вимог Закону України «Про електронні довірчі послуги»)