I. Загальні відомості

1. Найменування ОУВ ТОВ «ХХХХХХХХ»_____________________________________________________

2. Код за ЄДРПОУ 12345678_________________________________________________________________

Підпорядкування_____________________________________________________________________________

                                                                                           ^{(міністерство, об’єднання, корпорація)}

4. Код за СПОДУ ____________________

5. Форма власності _ Приватне підприємство _____________________________________________

                                                                                                  ^{(за КФВ)}

6. Код за КФВ ___120________________

7. Код за КОАТУУ _1110117501_________________

8. Місцезнаходження, контактний телефон ХХХХ, м. Ххх, вул. Хххх, Х, буд. Х, тел. 123456789

9. Місце розташування виробництва

_____ХХ°ХХ´ХХ´´____________ П. Ш. _______ ХХ°ХХ´ХХ´´_____________ С. Д.

                                                 ^{(географічна прив’язка)}

10. Назва виду діяльності за КВЕД:

Роздрібна торгівля іншими харчовими продуктами в спеціалізованих магазинах                                                      

11. Код за КВЕД 47.29__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

12. Дата заповнення РК __28.02.2023__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

13. Організація, що склала РК  _ ТОВ «УУУУУУУУ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

14. Особа, що склала РК  _Уууууу У.У., тел. 125648956__________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

                                                                              ^{(посада, прізвище, телефон)}

15. Показники утворення відходів за звітний рік

15.1. Загальний обсяг утворених відходів за класами небезпеки для здоров’я людей

15.2. Показник загального утворення відходів П_зув = 5000 х 0,02 + 500 х 0 +50 х  2,5+ 1200 х 1 = 1425

15.3. Показник питомого утворення відходів П_пув = 1425/400 = 2,7

Керівник об’єкта _____________________________________________________________________________________________

                                             ___________________________                       «___» _________________ року

                                                                     ^{(підпис)}

II. Характеристика відходів

1. Назва відходів за КВ  Відходи комунальні (міські) змішані, у т.ч. сміття з урн _____________________________

2. Код відходів за КВ _7720.3.1.01______________________________________________________________________________

3. Інша назва відходів  Тверді побутові відходи________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

4. Назва виробництва за КВЕД Роздрібна торгівля іншими харчовими продуктами в спеціалізованих         

магазинах                                                                                                                                                                                     

5. Код виробництва за КВЕД 47.29_____________________________________________________________________________

6. Клас небезпеки для здоров’я людей — 4.

7. Назва групи небезпечних відходів __—______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

8. Код групи небезпечних відходів  _—_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

9. Наявність небезпечних властивостей

10. Небезпечні складники відходів

11. Тип відходів:

12. Агрегатний (фізичний) стан:

13. Уміст мінеральних складників

14. Теплотворна здатність (ккал/кг) __________1000 до 3000__________________________________________________

                                                                                                          ^{(для горючих)}

15. Хімічний склад

16. Кількісні показники поводження з відходами (тонн)

Керівник  _______________________________________________________________________________________________________________

                                                                                   ^{(посада, власне ім’я, прізвище)}

                                           ___________________________                       «___» _________________ року

                                                                     ^{(підпис)}

III. ЗАХОДИ ЩОДО ЗМЕНШЕННЯ ОБСЯГІВ УТВОРЕННЯ ВІДХОДІВ

1. Витрати, спрямовані на:

1.1. Зменшення обсягів утворення відходів __ХХХ.Х__тис.грн.

1.2. Зниження ступеня небезпеки відходів  __Х.Х___тис.грн.

1.3. Збільшення обсягів утилізації чи оброблення ___ Х.Х_ тис.грн.

2. Опис вжитих заходів:

3. Ефект від заходів очікується у ____    2024 році

4. Кількісні показники утворення відходів за роками:  

Керівник_______________________________________________________________________________________________________                                                                                                                         

                                                                            ^{(посада, власне ім’я, прізвище)}

                                     ___________________________                       «___» _________________ 2023 року

                                                           ^{(підпис)}