03.06.2021
Затверджено: Наказ Міністерства екології та природних ресурсів України від 12.04.2018 № 116
|
|
________________________________________________
(найменування територіального органу
________________________________________________
Держводагентства)
Замовник (водокористувач)
________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, місце
________________________________________________
проживання, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
________________________________________________
номер облікової картки платника податків (не зазначається
________________________________________________
фізичними особами, які через свої релігійні переконання
________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера
________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили про це
________________________________________________
відповідний контролюючий орган і мають
________________________________________________
відмітку у паспорті), номер телефону;
________________________________________________
найменування юридичної особи, її місцезнаходження,
________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер,
________________________________________________
номер телефону)
|
ЗАЯВА
|
Прошу видати/анулювати (зазначити потрібне) дозвіл на спеціальне водокористування
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
з метою ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
назва басейну річки, водного об'єкта і його місце розташування ________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
дозвіл від ______________ N _____________, виданий __________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування органу, що видав дозвіл
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(зазначається у разі повторної видачі або анулювання дозволу)
З метою забезпечення ведення обліку дозволів на спеціальне водокористування відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" я, ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
даю згоду на обробку моїх персональних даних.
|
|
Додатки:
|
1.
|
Обґрунтування потреби у воді з помісячним нормативним розрахунком водокористування і водовідведення на ___ арк.
|
|
|
2.
|
Опис та схема місць забору води та скиду зворотних вод на __ арк.
|
|
|
3.
|
Нормативи гранично допустимого скидання (ГДС) забруднюючих речовин у водні об'єкти із зворотними водами (з розрахунком на кожний випуск (скид) окремо) на ___ арк.
|
|
|
4.
|
Затверджені індивідуальні технологічні нормативи використання питної води (для підприємств та організацій житлово-комунального господарства, суб'єктів господарювання, які надають послуги з централізованого водопостачання та/або водовідведення, житлово-експлуатаційних підприємств та організацій) на ___ арк.
|
|
|
5.
|
Копія правовстановлювальних документів на водні об'єкти (для орендарів водних об'єктів) на ___ арк.
|
|
Цим підтверджую достовірність даних, що зазначаються у поданих документах.
|
|
Замовник (водокористувач)
|
____________
(підпис)
|
_______________
(ініціали та прізвище)
|
|
Примітка. На кожній сторінці заяви замовником (водокористувачем) проставляється підпис.
|
